Modello semplificato per la redazione del POS
(Le
dimensioni dei campi indicati nelle tabelle a seguire sono meramente indicative
in quanto dipendenti dal contenuto)
PIANO
OPERATIVO
DI SICUREZZA
MODELLO
SEMPLIFICATO
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0
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00/00/0000
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PRIMA EMISSIONE
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REV
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DATA
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DESCRIZIONE
REVISIONE
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REDAZIONE
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Firma
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PIANO OPERATIVO DI SICUREZZA
La redazione del POS deve essere improntata su criteri di semplicità, brevità e
comprensibilità, in modo da garantire la completezza e l’idoneità quale
strumento di pianificazione degli interventi di prevenzione in cantiere, l’indicazione di misure di prevenzione e
protezione e dei dpi, le procedure per
l’attuazione delle misure da realizzare e i ruoli che vi devono provvedere
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IDENTIFICAZIONE E DESCRIZIONE DELL’OPERA
(3.2.1) *
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Individuazione del
Committente e indirizzo del cantiere
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Committente:
cognome e
nome:
indirizzo:
cod.fisc.:
tel.:
mail.:
Responsabile
dei lavori (se nominato):
cognome e
nome:
indirizzo:
cod.fisc.:
tel.:
mail.:
Cantiere:
Via:
Località:
Provincia:
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Descrizione
sintetica delle attività che saranno svolte in cantiere
(3.2.1. lett.
c)) *
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I riferimenti numerici corrispondono ai
paragrafi dell’allegato XV del d.lgs. n. 81 del 2008
Dati Identificativi dell’impresa
(3.2.1. lettera a) punto 1))*
Impresa affidataria Impresa affidataria ed
esecutrice Impresa esecutrice in sub
appalto a:______________________
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Durata dei lavori
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Le attività dell’impresa nel cantiere in
oggetto hanno durata minore maggiore a 200 giorni
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Ragione Sociale
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Datore di Lavoro
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Sede Legale
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Indirizzo:
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Tel.
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Fax
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E-mail:
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Sede Operativa
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Indirizzo:
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Tel.
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Fax
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E-mail:
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Uffici di cantiere
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Indirizzo:
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Tel.
|
Fax
|
E-mail:
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DIRIGENTI E
PREPOSTI (3.2.1. lettera a) punto 6 e
lettera b)*
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Nominativo
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Dirigente
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Direttore Tecnico di
cantiere
Incaricato dall’impresa affidataria per l’assolvimento dei
compiti previsti all’art. 97
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Mansioni specifiche svolte in cantiere ai fini della
sicurezza
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Nominativo
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Preposto
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Capo cantiere
Incaricato dall’impresa affidataria per l’assolvimento dei
compiti previsti all’art. 97
Altro (definire)
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Mansioni specifiche svolte in cantiere ai fini della
sicurezza
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Responsabile Servizio di Prevenzione e Protezione
(RSPP) (3.2.1. lettera
a) punto 5 e lettera b)*
Il ruolo di Responsabile del Servizio di Prevenzione e
Protezione è svolto da:
Datore
di lavoro.
Altra persona Interna
all’impresa Esterna
(consulente) :
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Nominativo
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Mansioni specifiche svolte in cantiere ai fini della
sicurezza
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Medico competente (ove previsto)
(3.2.1. lettera a) punto 4; lettera b)*
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Nominativo
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Mansioni specifiche svolte in cantiere ai fini della
sicurezza
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Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza
(RLS o RLST) (3.2.1. lettera a)
punto 3 e lettera b)*
Rappresentante dei Lavoratori per la
Sicurezza aziendale (RLS)
Rappresentante dei Lavoratori per la
Sicurezza Territoriale (RLST)
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Nominativo
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Mansioni specifiche svolte in cantiere ai fini della
sicurezza
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ORGANIZZAZIONE
DEL SERVIZIO DI PRONTO SOCCORSO, ANTINCENDIO ED EVACUAZIONE DEI LAVORATORI
(3.2.1. lettera a) punto 3)*
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Verificare i
riferimenti contenuti nel PSC, se redatto, in merito a Emergenza,
Evacuazione e Primo Soccorso:
gestione interna all’impresa
gestione tipo comune tra
le imprese
Se si
è individuata la gestione interna all’impresa, indicare i lavoratori
incaricati
Se si
è individuata la gestione comune, inserire i dati dell’impresa, o delle imprese
a cui fanno capo:
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Lavoratori incaricati della gestione delle emergenze (3.2.1. lettera a)
punto 3 e lettera b)*
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Nominativo
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Tipo
nomina
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Prevenzione incendi, lotta antincendio,
evacuazione, salvataggio
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Primo
soccorso
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Mansione
specifiche svolte in cantiere ai fini
della sicurezza:
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|
|
Prevenzione
incendi, lotta antincendio, evacuazione, salvataggio
|
|
Primo
soccorso
|
|
|
Mansione
specifiche svolte in cantiere ai fini
della sicurezza:
|
Numero e qualifica dei lavoratori operanti
in cantiere per conto dell’impresa
(3.2.1. lettera a) punto 7)*
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LAVORATORI
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Qualifica
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Numero
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Note
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LAVORATORI AUTONOMI OPERANTI PER CONTO DELL’IMPRESA
(3.2.1.
lettera a) punto 7)*
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Dati identificativi
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Attività svolta in cantiere dal soggetto
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Nominativo:
indirizzo:
cod.fisc.:
p.iva:
|
|
Data ingresso cantiere:
Data uscita cantiere:
Note:
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DOCUMENTAZIONE
IN MERITO ALL’INFORMAZIONE ED ALLA FORMAZIONE
FORNITE AI LAVORATORI IMPEGNATI IN CANTIERE
(3.2.1 lettera l))*
Specificare per ciascun lavoratore l’informazione, la formazione
e l’addestramento ricevuti i cui attestati sono a disposizione presso la sede
dell’impresa
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N
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Lavoratori impegnati in cantiere
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Qualifica
|
Informazione, formazione e addestramento forniti
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1
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base
rischi specifici e di mansione
rischi di cantiere contenuti in PSC e POS
DPI 3°Cat. (compreso addestramento)
Altro (descrivere)
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2
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|
|
base
rischi specifici e di mansione
rischi di cantiere contenuti in PSC e POS
DPI 3°Cat. (compreso addestramento)
Altro (descrivere)
|
|
…
|
|
|
base
rischi specifici e di mansione
rischi di cantiere contenuti in PSC e POS
DPI 3°Cat. (compreso addestramento)
Altro (descrivere)
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ESITO
DEL RAPPORTO DI VALUTAZIONE DEL RUMORE
(3.2.1. lettera f))*
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Il
rapporto di valutazione di esposizione dei lavoratori al rumore,
relativamente alle lavorazioni svolte in cantiere, è il seguente:
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TABELLA RIEPILOGATIVA
DEI LIVELLI DI ESPOSIZIONE
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Mansione
(o nominativo)
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Lavorazione
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Livello di pressione sonora delle
sorgenti di rumore utilizzate
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Livelli di esposizione
giornaliera/settimanale
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Note
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LAVORAZIONI SVOLTE IN
CANTIERE
(3.2.1. lettera a) punto 2 e lettera c,d,e,g,i,h) *
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|
N
|
Lavorazione
|
Misure preventive e
protettive
|
Modalità di svolgimento
della lavorazione
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1
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Descrizione
delle lavorazione:
Modalità e
organizzazione della fase di lavoro:
Sostanze e preparati pericolosi (di cui si
allegano schede):
Opere
provvisionali:
Macchine:
Impianti:
Turni di
lavoro:
Rischi:
DPI:
Durata
presunta in gg. della lavorazione:
Eventuali
schemi ed elaborati grafici:
|
|
svolgimento diretto
svolgimento in subappalto a:
….
svolgimento in collaborazione con:
…
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|
…
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PROCEDURE COMPLEMENTARI O DI
DETTAGLIO RICHIESTE DAL PSC (SE PREVISTO)
(3.2.1. lettera h )*
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Se si, indicazioni a seguire:
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N
|
Procedura richiesta nel PSC
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Indicazioni complementari e di dettaglio
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1
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|
…
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Elenco allegati obbligatori
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Scheda di sicurezza delle
sostanze e preparati pericolosi
_______________________________
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FIRME
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Il presente documento è composta da
n.______ pagine.
1. Il Datore di lavoro dell’impresa
Data ___________
Firma
_______________________
2. Il RLS / RLST per Consultazione
Data __________
Firma________________________
3.
In caso di subappalto, il datore
di lavoro dell’impresa affidataria per congruenza del presente documento
rispetto al proprio POS
Data _______________
Firma _______________________
4.
Il CSE, se presente, per verifica
di coerenza con il PSC
Data _______________
Firma ________________________
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